5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1	Cơ sở pháp lý
	- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Nghị định 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công; - Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16/3/2023 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; - Quyết định số 1977/QĐ-UBND ngày 04/4/2023 của UBND Thành phố Hà Nội.
5.2	Thành phần hồ sơ				Bản chính	Bản sao
	Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm:
	+ Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).				x
	Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm:
	+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); + Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); + Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).				x
	Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai: + Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân; + Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con; + Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; + Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai; + Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.				x       x     x     x   x
5.3	Số lượng hồ sơ
	01 bộ
5.4	Thời gian xử lý
	21 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, trong đó: - UBND cấp huyện: 10 ngày làm việc - UBND cấp xã: 11 ngày làm việc (rút ngắn 01 ngày làm việc)
5.5	Nơi tiếp nhận và trả kết quả
	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả
5.6	Lệ phí
	Không
5.7	Quy trình xử lý công việc
TT	Trình tự	Trách nhiệm	Thời gian	Biểu mẫu/Kết quả
B1	Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội nộp hồ sơ trực tiếp tại bộ phận TN&TKQ của UBND phường hoặc qua hệ thống bưu chính.	TCCN	Giờ hành chính (Việc luân chuyển chậm nhất ½ ngày sau khi tiếp nhận)	Theo mục 5.2 Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả – mẫu số 01 Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ – mẫu số 02 Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ – mẫu số 03 Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ – mẫu số 05
B2	Tiếp nhận, đối chiếu kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ: - Nếu chưa hợp lệ, hướng dẫn TCCN bổ sung, hoàn thiện hồ sơ. - Hồ sơ sau khi được hướng dẫn theo quy định mà không được bổ sung đầy đủ thì từ chối tiếp nhận hồ sơ. - Nếu hợp lệ viết giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho TCCN. Luân chuyển hồ sơ đến bộ phận chuyên môn.	Bộ phận TN&TKQ
B3	Thẩm định hồ sơ: Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành thẩm định: - Nếu hồ sơ cần giải trình và bổ sung, cán bộ thụ lý hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản (hoặc điện thoại trực tiếp) để TCCN bổ sung hoàn thiện hồ sơ. - Nếu đạt yêu cầu, tiến hành bước tiếp theo.	Cán bộ LĐTB&XH	2,5 ngày làm việc	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ – mẫu số 02
B4	Rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân phường xem xét, tổ chức xem xét, quyết định việc xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND phường trong 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV của đối tượng.	Cán bộ LĐTB&XH Hội đồng xét duyệt	06 ngày làm việc	Quyết định thành lập Hội đồng xét duyệt Biên bản xét duyệt
B5	Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch UBND phường. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch UBND phường.	Cán bộ LĐTB&XH	01  ngày làm việc	Biên bản họp kết luận Hồ sơ trình
B6	Lãnh đạo UBND phường xem xét và có văn bản (kèm hồ sơ của đối tượng) chuyển cán bộ LĐTB&XH để tổng hợp và chuyển về UBND quận (qua phòng LĐTBXH) giải quyết.	Lãnh đạo UBND phường	01  ngày làm việc	Văn bản đề nghị của UBND phường
B7	Phòng LĐTB&XH tiếp nhận hồ sơ, xem xét và giải quyết theo quy định.	Phòng LĐTB&XH	10 ngày làm việc	Hồ sơ theo quy định
B8	Tiếp nhận kết quả và trả cho tổ chức, cá nhân.	Cán bộ thụ lý hồ sơ Bộ phận TN&TKQ	Sau khi nhận được kết quả từ UBND quận	Sổ theo dõi hồ sơ – mẫu số 06
B9	Thực hiện lưu hồ sơ theo đúng mục 7 của quy trình.	Bộ phận TN&TKQ Bộ phận chuyên môn	Theo quy định

6. BIỂU MẪU

TT	Tên Biểu mẫu
1.	Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018: * Mẫu số 01 – Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả * Mẫu số 02 – Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ * Mẫu số 03 – Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ * Mẫu số 05 – Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ * Mẫu số 06 – Sổ theo dõi hồ sơ
2.	Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

7. HỒ SƠ LƯU: Hồ sơ lưu bao gồm các thành phần sau

TT	Hồ sơ lưu (bản chính hoặc bản sao theo quy định)
1.	Thành phần hồ sơ cần nộp theo mục 5.2
2.	Kết quả giải quyết thủ tục hành chính Các hồ sơ khác phát sinh trong quá trình thực hiện (nếu có)
3.	Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018
Hồ sơ được lưu tại bộ phận Lao động, thương binh và Xã hội và lưu trữ theo quy định

 

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..................................  Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................

- Dạng tật: ................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….

9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp .......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .......................................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ……………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

…………………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/…  Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...

....................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh...................................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu  ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp: …………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: ………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH

 

Thủ tục
Trình tự thực hiện
Cách thức thực hiện
Thành phần, số lượng hồ sơ
Thời hạn giải quyết
Đối tượng thực hiện
Cơ quan thực hiện	Cấp Xã, phường, thị trấn
Kết quả thực hiện
Lệ phí
Mẫu đơn, mẫu tờ khai
Yêu cầu
Cơ sở pháp lý